ZÁVAZNÁ OPATŘENÍ

Vláda České republiky rozhodla svým usnesením č. 657 ze dne 23. června 1999 o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění podle § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění zákona č. 2/1998 Sb. pro 3. čtvrtletí 1999 a 4. čtvrtletí 1999 takto:

Tato zdravotní péče bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., takto:

Podmínkou úhrady dle bodů a) i b) je, že celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823) nepřevýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období. Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Při převýšení nad 10 % bude úhrada krácena způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient týkající se příslušného časového omezení.

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši 95% pro variantu a) a 102 % pro variantu b) objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku za předpokladu, že tato výše bude doložena vyúčtováním poskytnuté hrazené zdravotní péče; pokud zdravotnické zařízení vyúčtuje menší objem péče, je předběžná úhrada rovna vykázané a uznané péči. Po vyhodnocení regulačních mechanismů bude provedeno finanční vypořádání. Podmínkou je zachování dostupnosti a rozsahu péče stejně jako v porovnávacím období.

Čl. 2

Tato zdravotní péče bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a ambulantním zdravotnickým zařízením podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb. úhradou za poskytnuté zdravotní výkony, kdy hodnota bodu je stanovena ve výši 1,00 Kč do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den.

Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů č. 18521, 18522, 18530, 18550,18560, 18570, 18580 a 18590 je stanovena ve výši 4 body/minutu výkonu.

Podmínkou úhrady je, že celková úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky a za vyžádanou péči v odbornostech 222, 801 - 805, 809, 812 - 823) nepřevýší o více než 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného pojištěnce u lékařů dané odbornosti a druhu zdravotnického zařízení se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním období. Údaje o celostátním průměru vztažené na jednoho ošetřeného pojištěnce oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí. Pro výpočet průměrných hodnot úhrad za vyžádanou péči ve vyjmenovaných odbornostech budou použity dosažené hodnoty bodu určené zpětně za hodnocené období. Při převýšení nad 10 % bude úhrada krácena způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny. Na takto krácenou úhradu bude aplikován korekční koeficient týkající se časového omezení.

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši 104 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku za předpokladu, že tato výše bude doložena vyúčtováním poskytnuté hrazené zdravotní péče; pokud zdravotnické zařízení vyúčtuje menší objem péče, je předběžná úhrada rovna vykázané a uznané péči. Po vyhodnocení regulačních mechanismů bude provedeno finanční vypořádání. Podmínkou je zachování dostupnosti a rozsahu péče stejně jako v porovnávacím období.

Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče (LZZ) vyjma zdravotní péče v odborných léčebných ústavech (OLÚ), léčebnách dlouhodobě nemocných (LDN) a zdravotnických zařízeních vykazujících výhradně kód ošetřovacího dne 00005

Tato zdravotní péče bude ve 2. pololetí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, takto:

Paušální sazba se vypočítá následujícím způsobem:

Součet poloviny počtu vykázaných bodů za zdravotní péči (B₉₈) vynásobené výkonovou cenou bodu (VCB) a poloviny úhrady za poskytnuté a uznané zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál (Z₉₈), to celé vynásobeno sezónním koeficientem (K_ind),

kde:

B₉₈ = body (body za zdravotní výkony, body za dopravní výkony a body za kategorii pacienta) za celý rok 1998 daného zařízení, vykázané za období od 1. 1. 1998 do 31. 12. 1998, předložené k 30. 4. 1999 a nerozporované k 31. 5. 1999

VCB = výkonová cena bodu

Z₉₈ = zvlášť účtované léčivé přípravky a zvlášť účtovaný materiál za celý rok 1998 daného zařízení, vykázané za období od 1. 1. 1998 do 31. 12. 1998, předložené k 30. 4. 1999 a nerozporované k 31. 5. 1999

K_ind = sezónní koeficient daného zařízení.

Sezónní koeficient K_ind je roven podílu dvojnásobku paušální úhrady za 2. pololetí 1998 a součtu paušálních úhrad za 1. a 2. pololetí 1998, přičemž paušální úhrada je součtem jak paušální platby, tak i jiných úhrad v daném období.

Výkonová cena bodu pro 2. pololetí 1999 je nejméně 0,83 Kč.

Koeficient zohledňující pohyb pojištěnců mezi zdravotními pojišťovnami je již promítnut do konstrukce úhrad za 2. pololetí 1999.

Spodní hranice risk koridoru platí jen za předpokladu výkonové ceny bodu do 1,00 Kč vycházející z výpočtu za celý rok 1998. V ostatních případech se může úměrně krátit až na úroveň výkonové ceny bodu 1,00 Kč.

Podmínkou takto stanovené úhrady je, že vykázaný počet bodů ve 2. pololetí 1999 (v ambulantní a lůžkové péči a zdravotní dopravě) musí činit alespoň 90 % počtu bodů za zdravotní péči poskytnutou a uznanou ve 2. pololetí 1998. V případě, že LZZ vykáže méně než 90 % počtu bodů v ambulantní a v lůžkové péči a ve zdravotní dopravě, bude paušální sazba krácena o procento, o které nebyl naplněn stanovený limit objemu výkonů.

V případě, že úhrada za předepsaná léčiva a PZT ve 2. pololetí 1999 překročí 103 % porovnávacího objemu úhrad za léky, který tvoří předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky ve 2. pololetí 1998, kromě léků schválených revizním lékařem, bude stanovena regulační srážka ve výši 50 % tohoto překročení.

Pokud úhrada za předepsaná léčiva a PZT ve 2. pololetí 1999 nedosáhne 100 % porovnávacího objemu úhrad za léky, který tvoří předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky ve 2. pololetí 1998, kromě léků schválených revizním lékařem, bude úhrada pro 2. pololetí 1999 navýšena o 50 % dosažené úspory.

Nad rámec paušální sazby bude provedena:

Předběžná úhrada je poskytnuta u LZZ specializované a superspecializované péče ve výši maximálně 105 % a u ostatních LZZ ve výši maximálně 100 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého kalendářního roku s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanismů bude provedeno finanční vypořádání. Podmínkou je poskytnutí a vykázání odpovídajícího objemu hrazené zdravotní péče, zachování dostupnosti a rozsahu péče stejně jako v porovnávacím období.

Celkový objem navýšení úhrad pro a) i b) činí za 2. pololetí 1999 ve srovnání s 2. pololetím 1998 v sektoru lůžkové péče nejméně 6,3 %.

Zdravotní péče poskytovaná v odborných léčebných ústavech

Zdravotní péče poskytovaná v odborných léčebných ústavech bude v 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením takto:

a) Paušální sazbou za zdravotní péči, která činí 106,3 % porovnávacího objemu úhrady, který je roven objemu úhrady za poskytnutou a uznanou péči v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí minulého kalendářního roku, přičemž do porovnávacího objemu se nezapočítává úhrada za poskytnutou zdravotní péči v porovnávacím období v případech, kdy tato péče již není ve zdravotnickém zařízení poskytována, či je hrazena jinak.

Při tomto způsobu úhrady se uplatňují následující regulační mechanismy:

U obou variant úhrady je uplatňována objemová regulace na předepsaná léčiva a prostředky zdravotní techniky (dále PZT):

Čl. 5

Zdravotní péče poskytovaná v léčebnách dlouhodobě nemocných bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením takto:

a) Paušální sazbou za zdravotní péči ve výši 100 % porovnávacího objemu úhrady, kterým je odpovídající čtvrtletí minulého roku.

Podmínkou pro úhradu sazby za poskytnutou zdravotní péči je dodržení obložnosti ve výši nejméně 85 %, přičemž obložnost je pro tyto účely definována jako vyšší z následujících hodnot:

• (počet ošetřovacích dní za 2. pololetí 1999 *100) / (počet ošetřovacích dní ve 2. pololetí 1997 kromě sociálních hospitalizací),
• (počet ošetřovacích dní za 2. pololetí 1999 *100) / (0.50 * počet ošetřovacích dní v r.1997 kromě sociálních hospitalizací).

Při snížení obložnosti bude sazba poměrně krácena.

b) Nebo bude lůžková zdravotní péče hrazena dle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 1,00 Kč. Maximální výše úhrady zdravotní péče v léčebnách dlouhodobě nemocných je 106,3 % porovnávacího objemu úhrady, kterým je úhrada za odpovídající čtvrtletí minulého roku.

Čl. 6

Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních vykazujících výhradně kód OD 00005

Zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních vykazujících výhradně kód OD 00005 bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením dle vyhlášky č. 134/1998 Sb., kdy hodnota bodu je 1,00 Kč. Celková úhrada za 3. a 4. čtvrtletí 1999 je limitována tzv. maximální úhradou stanovenou pro tato lůžková zdravotnická zařízení na základě nasmlouvaného počtu ošetřovatelských lůžek.

Zdravotní péče poskytovaná odbornostmi komplementu bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., na základě volby zdravotnického zařízení z následujících dvou variant takto:

Varianta I:

a) laboratorní péče (odbornosti 222, 801 - 807, 812 - 823, 999) výkonový způsob úhrady s degresní hodnotou bodu za podmínek:

b) radiodiagnostická péče (odbornost 809) výkonový způsob úhrady s degresní hodnotou bodu za podmínek:

K variantě I a II:

Zdravotní pojišťovny budou poskytovat zdravotnickým zařízením po odevzdání měsíčního vyúčtování měsíční zálohovou platbu ve výši 1/3 ze 100 % úhrady za referenční období. Konečné vyúčtování a úhradu nedoplatků nebo zápočet přeplatků provedou zdravotní pojišťovny do 90 dnů po skončení příslušného kalendářního čtvrtletí.

K variantě II:

Referenčním obdobím je příslušné kalendářní čtvrtletí roku 1998. V dodatku ke smlouvě o způsobu a výši úhrady sdělí zdravotní pojišťovny smluvním laboratořím RPB. Zdravotnická laboratoř má právo vyvolat individuální jednání s příslušnou zdravotní pojišťovnou v případě, že v dodatku sdělený RPB se liší od jejich údajů o více než 5 %, nebo v případě zániku nebo sloučení zdravotnického zařízení.

Úhrada neodkladné zdravotní péče, není-li uzavřena smlouva mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou, bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 prováděna za poskytnuté zdravotní výkony takto:

1) dle Čl. 2 rozhodnutí vlády o cenách bodu a výši úhrad zdravotní péče, hrazené z veřejného zdravotního pojištění, pro 3. a 4. čtvrtletí 1999

Příloha č. 2

2) dle Čl. 3 rozhodnutí vlády o cenách bodu a výši úhrad zdravotní péče, hrazené z veřejného zdravotního pojištění, pro 3. a 4. čtvrtletí 1999

Ministerstvo zdravotnictví podle § 17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění zákona č. 242/1997 Sb., č. 2/1998 Sb. a č. 127/1998 Sb., vyhlašuje výsledky dohodovacího řízení o hodnotách bodu a výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění (dále jen ?DŘ?), které proběhlo mezi zástupci Všeobecné zdravotní pojišťovny ČR, ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů zdravotní péče, pro 3. a 4. čtvrtletí 1999, předložené Ministerstvu zdravotnictví svolavatelem dohodovacího řízení, Svazem zdravotních pojišťoven, souhrnným materiálem ze dne 4. června 1999, takto:

Zdravotní péče poskytovaná praktickými lékaři pro dospělé a praktickými lékaři pro děti a dorost bude hrazena ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením takto:

Podmínkou úhrady podle písmen a) až c) je, že:

1. průměrná úhrada za zdravotní péči (tj. úhrada za zdravotní výkony, za předepsaná léčiva a prostředky zdravotnické techniky a za vyžádanou péči na odbornostech 222, 801-805, 809, 812-823) na jednoho ošetřeného neregistrovaného pojištěnce předepsanou nebo vyžádanou konkrétním lékařem (zdravotnickým zařízením) nepřevýší o více než o 10 % celostátní průměr na jednoho ošetřeného neregistrovaného pojištěnce u lékařů dané odbornosti se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním čtvrtletí;
2. průměrná úhrada za léčiva a prostředky zdravotnické techniky na jednoho registrovaného pojištěnce předepsané konkrétním lékařem (zdravotnickým zařízením) nepřevýší o více než 20 % celostátní průměr na jednoho registrovaného pojištěnce u lékařů dané odbornosti se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním čtvrtletí, přičemž vypočtená regulační srážka se uplatňuje maximálně do výše 25 % z překročení;
3. průměrná úhrada za zdravotní péči v odbornostech 222, 801-805, 809, 812-823 na jednoho registrovaného pojištěnce vyžádanou konkrétním lékařem (zdravotnickým zařízením) nepřevýší o více než 20 % celostátní průměr na jednoho registrovaného pojištěnce u lékařů dané odbornosti se zohledněním věkových skupin v příslušném kalendářním čtvrtletí, přičemž vypočtená regulační srážka se uplatňuje maximálně do výše 25 % z překročení;
4. celková úhrada za ošetřené neregistrované pojištěnce nepřevýší 10 % celkové úhrady za registrované pojištěnce v příslušném kalendářním čtvrtletí;
5. při posuzování nezbytnosti překročení průměrných úhrad dle předchozích odstavců tohoto bodu z důvodu zajištění efektivního poskytování zdravotní péče, bude přihlédnuto zejména k principům obsaženým v Rámcových pravidlech pro uplatňování regulačních opatření, pokud budou tato dohodnuta mezi zmocněnými zástupci Sdružení praktických lékařů ČR, Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost ČR a zdravotních pojišťoven.

Údaje o skutečných průměrných hodnotách a věkových indexech uvedených v bodech 1) až 3) oznámí zdravotní pojišťovny zástupcům poskytovatelů zdravotní péče účastnících se dohodovacího řízení vždy do 100 dnů po skončení příslušného čtvrtletí. Při převýšení uvedeném v bodech 1) až 4) bude úhrada krácena způsoby obsaženými ve smlouvě zdravotnického zařízení a zdravotní pojišťovny, nebo ve zdravotně pojistném plánu zdravotní pojišťovny.

Podmínky uvedené v bodech 1) až 4) nevylučují možnost uzavření dohody mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením o jejich nahrazení odlišným způsobem regulace.

Zdravotní péče poskytovaná zubními lékaři bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvních ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle níže uvedených sazeb dohodnutých dohodovacím řízením takto:

Domácí zdravotní péče poskytovaná ambulantními zdravotnickými zařízeními

Zdravotní péče poskytovaná jako domácí zdravotní péče (§ 22 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů) ambulantními zdravotnickými zařízeními bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle vyhlášky MZ č. 134/1998 Sb., dle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, a to na základě volby zdravotnického zařízení, takto:

Varianta I:

Úhrada za poskytnuté zdravotní výkony je stanovena ve výši 0,46 Kč/bod do limitu času nositele výkonu 12 hodin na kalendářní den, nebo

Varianta II: (dle typu provozu zdravotnického zařízení)

Předběžná úhrada je poskytnuta ve výši minimálně 104 % objemu úhrady porovnávacího období, kterým je odpovídající kalendářní čtvrtletí minulého roku, s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanismů bude provedeno finanční vypořádání. Podmínkou je poskytnutí a vykázání odpovídajícího objemu hrazené zdravotní péče, zachování dostupnosti a rozsahu péče stejně jako v porovnávacím období.

Tento způsob úhrady nevylučuje možnost uzavření případné dohody mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou o odlišném způsobu úhrady, a to v minimální výši prvního pololetí roku 1999.

a) Zdravotnická záchranná služba

Úhrada zdravotnické záchranné služby z veřejného zdravotního pojištění bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 prováděna podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením formou paušálních sazeb za tuto péči.

Výše sazby vychází z výše úhrady za tuto zdravotní péči v porovnávacím období, kterým je příslušné kalendářní čtvrtletí minulého roku navýšené o 4 %.

V případě výrazné změny cen pohonných hmot (nad 5 %) bude na základě individuálního jednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením upravena výše sazby.

b) Doprava

Úhrada za dopravu z veřejného zdravotního pojištění bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením formou dvousložkové úhrady, a to paušální sazbou ve výši 75 % objemu úhrady za poskytnutou zdravotní péči v porovnávacím období, kterým je příslušné kalendářní čtvrtletí minulého roku a sazbou ve výši 3,30 Kč za 1 km jízdy ujetý s pacientem.

Pokud je vykázaný počet ujetých kilometrů s pacientem v příslušném čtvrtletí nižší než 100 % vykázaných ujetých kilometrů s pacientem v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí minulého kalendářního roku, snižuje se paušální sazba o částku odpovídající procentu, o které je vykázaný objem nižší než limit 100 %.

Předběžná úhrada je poskytnuta maximálně ve výši 104 % objemu úhrady za poskytnutou zdravotní péči v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí minulého roku s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanismů bude provedeno finanční vypořádání.

V případě výrazné změny cen pohonných hmot (nad 5 %) bude na základě individuálního jednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením upravena výše sazby.

Lázeňská péče

Cena lázeňské léčby se určuje ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 cenovým jednáním jednotlivých poskytovatelů se zdravotními pojišťovnami na základě smlouvy odsouhlasené pojišťovnou a příslušným profesním sdružením a s přihlédnutím k Výměru MF č. 01/99, zveřejněnému v Cenovém věstníku Ministerstva financí.

Čl. 6

Fyzioterapie v ambulantních zdravotnických zařízeních - odbornosti 902 a 918

Úhrada zdravotní péče poskytované ambulantními zdravotnickými zařízeními odbornosti 902 a 918 bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotnickým zařízením a zdravotní pojišťovnou podle vyhlášky č. 134/98 Sb. Hodnota bodu je minimálně 0,87 Kč do limitu času nositele výkonu 10 hodin na pracovní den. Úhrada režijních nákladů zdravotních výkonů odbornosti 918 je stanovena ve výši 2 body/minutu.

Předběžná úhrada bude poskytnuta ve výši minimálně 104 % porovnávacího objemu úhrady za poskytnutou zdravotní péči v odpovídajícím kalendářním čtvrtletí minulého roku s tím, že po vyhodnocení regulačních mechanismů bude provedeno finanční vypořádání. Předběžná úhrada v minimální výši 104 % se neuplatní ve 3. čtvrtletí 1999.

Lékařská služba první pomoci bude ve 3. a 4. čtvrtletí 1999 hrazena podle smluvního ujednání mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením podle vyhlášky č. 134/1998 Sb., úhradou za poskytnuté zdravotní výkony buď:

MUDr. Ivan David, CSc., v.r.

ministr zdravotnictví